LA CARIOGENICIDAD DE LA DIETA
AUTOR: Od. Esp. Claudia Nélida FERNÁNDEZ
Especialista en Odontopediatría Prof.Adjunta Cát.Odontopediatría I.Facultad de Odontología U.N.Cuyo
Coordinadora Docente de la Especialización en odontología para niños y adolescentes. F.O.U.Cuyo Correspondencia a: cfernandez@fodonto.uncu.edu.ar
La dieta desempeña un papel central en el desarrollo de la Caries Dental. Observaciones tanto en el hombre como en animales y en el laboratorio, han mostrado claramente la relación entre el consumo frecuente de Hidratos de Carbono y la alta actividad cariogénica (1).
Los efectos locales de la dieta sobre el metabolismo de la placa bacteriana (producción de ácidos) se consideran que son más importantes que los efectos generales (nutricionales) sobre el desarrollo del diente y la composición salival. Sin embargo ambos efectos – local y sistémico – deben tomarse en cuenta (1), (2). Ver fig.1.
El Potencial cariogénico de una dieta depende de varios factores. Muchos de ellos dependen directamente de las cualidades del producto que se consumen y otras se relacionan al individuo que las consume. (1).
Entre las primeras Thyltsurp (1) menciona: el tipo de hidrato de carbono, sus propiedades física y sus componentes protectores. Agregamos además el pH del alimento y capacidad buffer intrínseca del alimento (4).
Los modelos etiológicos actuales de caries (7) hacen énfasis en considerar a la caries como una enfermedad crónica y compleja. Los eventos biológicos se ven modificados por factores comportamentales y socio-culturales de las personas que están expuestas a la caries. Dentro de este concepto se encuadran los factores de una dieta cariogénica a los que Thyltsrup (1) menciona como dependientes del individuo: frecuencia de ingesta, tono muscular y secreción salival a los que se suman los patrones de consumo y los gustos personales (4).
Todos los hidratos de carbono pueden ser fermentados por las bacterias de la placa bacteriana y pueden también influir en la calidad y cantidad de las agregaciones microbianas sobre de los dientes, de ahí la cariogenicidad.(1) Pero la SACAROSA es considerada la más peligrosa por las siguientes razones:
1.la mayor parte del azúcar de nuestra dieta es sacarosa. Está presente no sólo como edulcorante, sino también en los clásicos alimentos azucarados como golosinas, postres mermeladas, gaseosas, productos lácteos, ketchup y también como conservante alimenticio (1), (3).
2.Todos los azúcares, se difunden dentro de la Placa Bacteriana rápidamente y son fermentados a ácido láctico y otros, o pueden ser almacenados como polisacáridos intracelulares por las bacterias. La sacarosa sin embargo es única, porque es un sustrato especial en el proceso de caries de superficies lisas, lo que puede explicarse en términos bioquímicos. Este tipo de caries depende del crecimiento de la placa. A partir de la sacarosa, la mayoría de las bacterias pueden sintetizar polímeros extracelulares solubles e insolubles (dextranos y mutanos), que aumentan el tamaño de la placa y facilitan la adherencia de las bacterias, especialmente del Streptococo Mutans a ella. La sacarosa, además, puede ser desdoblada a glucosa y fructosa libres por invertasa. Los metabolitos intermediarios entran en el ciclo glucolítico, o pueden ser usados en la síntesis de polímeros intracelulares del tipo glucógeno amilopectina, para proporcionar un reservorio de energía (5).
Además de la composición química del alimento, las propiedades físicas y organolépticas, tales como el tamaño de las partículas, solubilidad, adhesividad, textura y gusto, son también importantes para la cariogenicidad, porque influyen en las comidas y en la retención oral de los alimentos. La concentración de hidrato de carbono oral y la duración del tiempo que están presentes durante la comida y después de ella, son importantes. El tiempo de aclaramiento para un hidrato de carbono, es el tiempo que se precisa para eliminarlo, hasta alcanzar los niveles presentes antes de la ingesta o por debajo del 0,1%. Los alimentos son eliminados durante la masticación y después de ella, por el efecto de enjuague de la saliva y por la acción de los músculos masticatorios, lengua, carrillos y labios (1), (3).
El efecto inductor de caries de los hidratos de carbono, es modificado de varias maneras por otros componentes de los alimentos (1). Muchos de ellos poseen en su composición iones como fluoruros, calcio o fosfatos. Los alimentos con Fluoruros, como el té y el pescado, ejercen su efecto también a través de la excreción por saliva, además de su paso por la cavidad oral. Los dos primeros son importantes por su acción remineralizante y último por su capacidad de intensificar los sistemas buffer de saliva. El flúor se puede adicionar a otros alimento como chicles de manera que se conviertan en vehículos de flúor, sin olvidar que su ingesta deberá ser sumada a las concentraciones de flúor en el agua de bebida de cada zona, para no provocar fluorosis o intoxicaciones. Al respecto, las concentraciones de calcio y fosfatos de algunas gaseosas no alcanzan a contrarrestar el efecto erosivo de dichas bebidas que tienen de por sí un PH ácido, como se explicará luego, y que por ello son altamente insaturadas con respecto a la hidroxiapatita y a la fluorhidroxiapatita. En cambio el alto contenido de éstos iones en algunos jugos de naranja tiene cierto efecto preventivo. (8) (9).
Muchos alimentos, en especial bebidas azucaradas como las gaseosas, jugos de fruta o jugos de soja, poseen un pH ácido que ronda entre los 3 y 4 puntos (8), (10). Pero no sólo importa determinar el pH del alimento en cuanto a la cariogenicidad e incluso la facultad erosiva sobre la superficie dentaria expuesta del mismo, sino también la capacidad de mantener dicho pH a pesar de los sistemas buffers de saliva. El pH y la capacidad buffer de un alimento se mide por la cantidad de buffers que se necesitan para aumentar a pH 7 (mmol de NaOH) . Los alimentos que son más peligrosos desde este concepto son en orden decreciente: jugos frutas, yoghurt, bebidas carbonatadas. Pero se debe tener en cuenta que también depende de las concentraciones de Ca, Fosfatos y flúor que posee el alimento. Así los yogures por su contenido de calcio, los jugos adicionados con Ca o la cerveza (contiene flúor) disminuyen su capacidad erosiva (9). Para considerar la cariogenicidad de una dieta no basta saber qué se come, sino también cómo se come. Por ello se hace indispensable considerar los patrones de consumo dietéticos de una persona en relación a un alimento determinado, en éste caso a los hidratos de carbono (4).
importantes son la combinación de los alimentos entre sí, la secuencia en que se consumen, el tiempo empleado para hacerlo y el intervalo entre la ingestión de un alimento y otro. Si el menú incluye sustancias sin carbohidratos, entonces la secuencia y la duración de los períodos de comida, pueden influir en la acidez de la placa (1). Por el contrario, si el alimento es un buen sialagogo, la secreción de saliva estimulada, con su capacidad tampón, podrá neutralizar el PH . Cobra importancia el papel de los compuestos protectores de los alimentos considerados anteriormente (presencia de lípidos, proteínas, calcio, fósforo y fluoruros).
LA FRECUENCIA EN LA INGESTA de hidratos de carbono, constituye uno de los puntos más interesantes en la cariogenicidad de estos componentes de la dieta, pues entran en juego sutiles relaciones de desmineralización / remineralización que ocurren en la subsuperficie adamantina, cuando el PH desciende por debajo de su nivel crítico que es de 5,5, punto en que comienza la disolución del esmalte. El daño en éste tejido y su reversibilidad, dependerá de la capacidad para que el medio se recupere del desafío ácido, a través por ejemplo de los sistemas tampones salivales, o de las reservas de minerales y flúor en la interfase placa/diente. La reparación de las lesiones iniciales es así posible, porque el ambiente de la placa vuelve a su normalidad. Cada ingesta de alimentos fermentables por las bacterias acidógenas, se traduce en un descenso del Ph a niveles por debajo del crítico, con una velocidad y nivel de caída variable según el hidrato de carbono interviniente. Si la ingesta de los mismos, es con una frecuencia tal que los mecanismos protectores no alcancen o se agoten, el resultado será una lesión de caries irreversible (1).
El papel de la dieta en la prevención de caries y erosión está siendo revalorizado, especialmente la frecuencia de ingesta y por lo tanto los patrones de consumo tomando en cuenta que las variaciones en el pH bucal no pueden ser totalmente controladas solamente con el uso de fluoruros. Existe un límite en el poder reparador del flúor. Dougal et al en el 2001(12) comprobó que el límite de frecuencia a exposiciones de azúcar es de 3 cuando no hay flúor en el medio y de 7 cuando existe flúor en disolución. Es importante considerar en el estudio de los patrones de dietéticos, a la persona que los consume. Los “gustos personales” constituyen el factor individual, que condiciona todos los aspectos anteriormente descriptos para evaluar el patrón de una dieta. Sirve de ejemplo ilustrativo de éstos aspectos, el estudio “¿Yo quiero seguir tomando azúcar, y Ud.?” (1992 – Del Moral – C. Fernández) (11), en el que se trabajó con encuestas personales, en grupos de 21 estudiantes universitarios y 50 empleados administrativos. Los resultados demostraron una alta frecuencia en el consumo de azúcar, en bebidas en horas de trabajo o estudio. La frecuencia aumentó, cuando una de las bebidas ingeridas era el “mate” (importante como patrón de consumo regional). A esto se suma el alto porcentaje de consumo de alimentos dulces que acompaña este tipo de ingesta, lo que aumentaría aún más los momentos de azúcar de cada individuo. Un dato muy interesante consistió en hallar que el 98% de la población en estudio, refirió saber que el azúcar ingerida en cualquier forma es cariogénica.
A partir de ese concepto se ofrecieron 3 alternativas para elegir :
A) Eliminar el azúcar de sus bebidas.
B) Sustituir el azúcar por un edulcorante sin azúcar.
C) No desea ni eliminar ni sustituir el azúcar de sus bebidas. Paradójicamente la opción más elegida fue la “C”. Esto indica la dificultad de cambios de hábitos dietéticos muy arraigados en una población.
La dieta en sí misma es mulifactorial y el práctico clínico debe tener en cuenta que abordar el consejo dietético desde una sola perspectiva no solo es incompleto, sino inconsistente, pues como con todas las enfermedades que dependen de la elección del un estilo de vida la aproximación es compleja y deberá contemplar el modo en que las personas viven, quieren o pueden elegir vivir y cómo su intervención cambiará esa perspectiva.
CLAUDIA N. FERNÁNDEZ BIBLIOGRAFIA 1- Anders THYLSTRUP- Ole FEJERSKOV “CARIES”.. 1°edición .España. 1988. Capítlo 8: “Dieta y Caries dental”. 106/137. 2- NIKIFORUK Gordon “CARIES DENTAL. ASPECTOS BASICOS Y CLINICOS”..1° edición. Argentina 1986. Capítulo 7: “Nutrición, dieta y caries dental”. 182/207. 3- NIKIFORUK Gordon “CARIES DENTAL. ASPECTOS BASICOS Y CLINICOS”..1° edición. Argentina 1986. Capítulo 8: “El papel de la sucrosa en la caries dental”. 210/236. 4- FERNANDEZ Claudia Monografía “DIETA Y CARIES” Carrera de Especialista en Odontopediatría- Facultad de Odontologia- cohorte 1999-2003. Biblioteca de la Facultad de Odontología U.N.Cuyo. 5- Beighton D. Can the Ecology of the Dental Biofilm Be Beneficially Altered? Adv Dent Res 21:69-73, August, 2009 6- NEWBRUM Ernest “CARIOLOGIA”.. 1° edición 1984. Capítulo 4: “Sustrato: Dieta y caries”. 119/141. 7- FEJERSKOV O “CHANGING PARADIGMS IN CONCEPTS OF DENTAL CARIES: CONSECUENCES FOR ORAL HELATH CARE”.. Caries Research 2004; 38: 182-191. 8- G.A.SANCHEZ “DETERMINACIÓN DEL PH DE BEBIDAS CARBONATADAS Y JUGOS COMERCIALES NACIONALES DE CONSUMO FRECUENTE EN NIÑOS”..Boletín de la asociación Odontológica para niños- Vol 28- N° 3. 8/19. 1999. 165/174. 9- Lussi A . “Dental Erosion—Novel Remineralizing Agents in Prevention or Repair”. Adv Dent Res 21:13-16, August, 2009. 10- E. KOPARAL, C. ERONAT y N. ERONAT “IN VIVO ASSESSMENT OF DENTAL PLAQUE PH CHANGES IN CHILDREN AFTER INGESTION OF SNACK FOODS”. Jornal of Dentistry of Children. 1998- 478/483. November – Dicember. 11- Claudia FERNANDEZ, Patricia DEL MORAL , “YO QUIERO SEGUIR TOMANDO AZUCAR, Y UD. ? Libro de Resúmenes 1ras Jornadas de Investigación de la Facultad de Odontología U.N.Cuyo. Mendoza 1992. 12. Duggal MS, Toumba KJ, Amaechi BT, Kowash MB, Higham SM (2001). “ Enamel demineralization in situ with various frequencies of carbohydrate consumption with and without fluoride toothpaste”. J Dent Res. 80:1721 1724.