Artículos legales

 

 

LA OBLIGATORIEDAD DE LA HISTORIA CLINICA-ODONTOLOGICA

La denominada “Historia Clínica ” entendida ésta como el documento probatorio que se confecciona sobre la base de la ficha médica que generalmente lleva el profesional en forma personal, consiste en el soporte documental en el cual se vuelcan la mayor cantidad de datos vinculados con la asistencia y prácticas profesionales efectuadas sobre un paciente.

La historia clínica , con un origen netamente profesional, tiene por fin plasmar el diagnóstico y el tratamiento del paciente a efectos de estudio y de su evolución en los tratamientos.- Es decir, es una herramienta de los profesionales del arte de curar.-

Con el tiempo, a este documento médico , se le comenzó a dar valor jurídico, sobre todo en el sistema de atención profesional integral o en equipos (hospitales, clínicas etc), transformándose en el asiento de los datos informativos clínico-sanitarios del paciente – no solo de su evolución clínica- sino también comenzaron a volcarse en la misma datos vinculados a la relación se haya constituido entre el paciente y el establecimiento asistencial, o con la obra social, o la empresa médica; así como también las condiciones de los consentimientos en las practicas a realizarse , o rechazo de las prácticas propuestas por un profesional o institución médica. Es decir, de un mero relato de evolución del paciente, mutó a una verdadero documento con valor jurídico, que obra como medio probatorio de lo que se hizo, lo que se debió hacer, de lo que el paciente no autorizo hacer , e incluso de cuales fueron las practicas autorizadas o solventadas por las obras sociales.

Sin embargo , no obstante el valor jurídico innegable a éste documento, no existía norma legal que lo regulara , por lo que no estaba definido el contenido, alcance, la propiedad de la historia clínica, el plazo durante el cual debía conservarse, a que profesionales se le imponía llevarla e incluso su obligatoriedad de confección.-

Este vacío legal ha quedado cubierto con la sanción de la ley nacional 26.529, denominada de los “Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud ” sancionada el 21 de Octubre de 2009 con entrada en vigencia automática el 19 de Noviembre de 2009.- Como aspectos fundamentales, conforme el art. 21 de dicha ley, se desprende que la aplicación es obligatoria para los profesionales del Ejercicio de la Medicina, Odontología y Actividades Auxiliares de las mismas.- Es decir, no cabe duda que los profesionales odontólogos deberán llevar una historia Medica – Odontológica de cada uno de sus pacientes. Sabemos que es practica usual en la odontología -incluso por la forma de documentar las practicas ante las obras sociales -que se confeccionen odontogramas, es decir un esquema representativo de todas las piezas dentarias donde el profesional asienta el estado de la boca del paciente, y las practicas allí realizadas .- La misma se constituye en la base de la historia medico-odontológica del paciente, pero la misma debería incluir también, aunque sea en formularios anexos, elementos que prevé la ley, tales como : 1) apreciaciones del profesional en cuanto a evolución y pronóstico .- 2) asentar el consentimiento informado -sobre todo en los casos de practicas de ablación de piezas dentarias o procedimientos terapéuticos invasivos .- Este odontograma debe se parte de la historia medico-odontologica.

La ley ha definido la historia clínica como el documento cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales ,debiendo asentar en la misma los antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos – si los hubiere- y todo acto médico- odontológico realizado o indicado, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios y el diagnóstico presuntivo (art. 15).

Debe tenerse presente que la obligatoriedad de confeccionar este documento, no solo recae en cabeza de las clínicas e Institutos, sino tambien en cada profesional en forma individual por sus pacientes de consultorio.

De la misma manera ha definido al consentimiento informado como la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información (art. 5 de la cita norma ).

Asimismo , el articulo 14 determina que el titular de la historia clínica es el paciente , y que a su simple requerimiento debe suministrársele copia de la misma, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de solicitada, salvo caso de emergencia. ) Están autorizados a solicitar dicha copia El paciente y su representante legal; El cónyuge o la persona que conviva con el paciente en unión de hecho,y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa autorización del paciente o de su representante legal. – El profesional simplemente es depositario de la misma y deberá disponer de un ejemplar con carácter de copia de resguardo.-

Por ultimo la obligación de conservar la historia clínica es por el plazo mínimo de DIEZ (10) años , computado desde la última actuación registrada en la historia clínica .-

En resumen, a partir de la sanción de esta norma, es obligatorio llevar historia medico- odontológica de los pacientes, la cual se ha constituido en prueba documental básica -tanto para el paciente como para el profesional- de las practicas realizadas, las omitidas y las conformidades dadas por el paciente a las mismas, así también como acreditar que se le ha informado debidamente todas las practicas realizadas y sus consecuencias.

La omisión en llevar dicho documento, se transforma , por una parte en una sanción legal al profesional, y por la otra, en una inversión de la carga de la prueba , donde será el profesional quien deba acreditar las practicas efectuadas y su alcance. De no hacerlo, la presunción de lo ocurrido puede ser interpretado en su contra.-

Dr Carlos Daniel Florio
Abogado
Asesor Juridico
Circulo Odontologico de Mar del Plata